Dra. Cristina Tural
HemoFactor nº20/1997 pág.13-14 La
carga viral en VIH Con este artículo se
pretende únicamente dar una información razonada de
la importancia que está adquiriendo la determinación
de la CARGA VIRAL EN EL VIH, en el control de los pacientes
infectados por el VIH.
Nos ha parecido que la mejor manera de hacerlo es resumir
lo más inteligiblemente posible uno de los principales
artículos que han aparecido sobre este tema en la literatura
médica. El artículo médico que se ha escogido lleva
por título "Marcadores
de la carga viral en la práctica clínica"
publicado en la revista Nature en junio de 1996. Así
mismo, se han añadido ciertos comentarios que nos han
parecido útiles para hacer más comprensible el texto.
El desarrollo de nuevas técnicas de laboratorio nos
ha permitido conocer con mucha más fidelidad algunos
aspectos de la infección por el VIH. Si bien anteriormente
se creía que unas semanas o meses después que la persona
adquiriera el VIH entraba en una fase en la que el virus
estaba latente y no se multiplicaba, actualmente se
sabe que la replicación
del virus (es decir, la multiplicación del VIH es constante)
en todas las fases de la enfermedad. Se sabe, que cada
día se producen aproximadamente 10 billones de virus,
desde que un virus infecta una célula linfocito T4 (que
es la célula que necesita para multiplicarse) y produce
nuevos virus, únicamente pasan 2,6 días.
Una manera de medir la replicación viral es la determinación
de la CARGA VIRAL EN EL
VIH plasmática (CV). Este parámetro se ha demostrado
que tiene un valor dentro del pronóstico muy importante
en cuanto se refiere a la progresión de la infección
por el VIH, así como para valorar la respuesta al tratamiento
antiretroviral y a su eficacia.
La determinación de la CV plasmática en el VIH tiene
ciertas características que hacen que su utilización
en el manejo de la persona infectada por el VIH sea
de gran interés. Entre ellas está su estabilidad en
las personas infectadas por el VIH asintomáticas; esto
quiere decir, que las fluctuaciones de sus valores son
mínimas (generalmente inferiores a 0,5 logaritmo de
10) en aquellas personas que a través del tiempo no
presentan síntomas de la enfermedad.
Por otro lado, las técnicas que permiten la determinación
de la CV son muy estables, esto quiere decir, que cambios
importantes en los valores de CV no tienen que atribuirse
a alteraciones de la técnica utilizada para su determinación,
sino a modificaciones de la situación clínica de la
persona infectada por el VIH.
Existen diferentes técnicas de laboratorio para determinar
la CV plasmática en el VIH y además existe una buena
correlación entre sus resultados, es importante utilizar
siempre la misma técnica para su determinación en cada
paciente.
Los valores de la CV se pueden expresar de diferentes
formas, las más utilizadas son las de número de copias
por milímetro de sangre y las de logaritmos de 10 (Log.
10). No todos los cambios de los valores de la CV son
importantes o tienen valor. Se han establecido en base
a la mínima variación que sus valores experimentan a
través del tiempo en personas asintomáticas, únicamente
se han de valorar aquellos cambios de valor de la CV
inferiores o superiores
a 0,5 Log 10 de los valores previos (o dicho de otra
manera, aumentos o disminuciones tres veces los valores
previstos).
Cualquier cambio inferior a estas cifras no se tiene
que considerar como indicativo de mejora o empeoramiento
de la situación en la infección por el VIH.
Es importante saber, a la hora de interpretar los valores
de la CV, que una CARGA
VIRAL NEGATIVA no quiere decir que haya desaparecido
el virus VIH de la sangre, sino que con la técnica de
laboratorio utilizada para su determinación no se detecta.
La correlación entre la CV plasmática del VIH y el
número de linfocitos T4, no siempre es estrecha, aunque
generalmente siguen una relación inversa (a más T4 menos
CV y a menos T4 más CV). Existen personas con un número
importante de T4 y CV muy alta y a la inversa.
Las causas que pueden
modificar los valores de la CV son principalmente:
1. La progresión de la enfermedad. En este caso los
aumentos de la CV son persistentes.
2. El tratamiento antiretroviral. La administración
del tratamiento anti-VIH, cuando es efectivo, disminuye
los valores de la CV y, cuando deja de ser efectivo
por la aparición de resistencias al medicamento, se
produce un aumento significativo de sus valores.
3. Las vacunas (por ejemplo la del pneumococo y la
de la gripe). En estas situaciones los aumentos son
transitorios.
Se ha demostrado que la carga viral tiene una importancia
en el pronóstico, en lo que se refiere a la progresión
de la infección por el VIH.
Los estudios en los que se basa esta afirmación son
estudios realizados, generalmente, en pacientes seguidos
unas semanas o unos meses después de haber adquirido
el VIH. Los niveles de la CV no son uniformes en todos
los estadios de la enfermedad.
Inmediatamente después de haber adquirido la infección,
se produce un aumento
muy importante pero transitorio de la CV; posteriormente,
los valores de la CV se establecen en unos niveles estables
(que son diferentes en cada paciente) mientras que el
paciente esté asintomático; más tarde, cuando el paciente
ha adquirido la enfermedad estos aumentan de forma progresiva.
Se ha demostrado que es precisamente este valor estable
de la carga viral, en pacientes estables, lo que tiene
importancia en el pronóstico a largo plazo en la infección
por el VIH. La cifra de CV que se ha demostrado más
óptima para pronosticar una evolución lenta de la infección
por el VIH es inferior o igual a 5.000 copias/ml.
En este hecho se basa el objetivo del tratamiento anti-VIH.
Los valores inferiores a 5.000 copias/ml, han demostrado
un mejor pronóstico en la infección por el VIH y que
el tratamiento antiretroviral es la única forma de que
disminuya la CV; se tiene que intentar administrar el
tratamiento antiretroviral más aconsejable para conseguir
este objetivo. Esto no siempre es posible, ya que en
la respuesta al tratamiento anti-VIH intervienen muchos
factores que, de momento, no son controlables, y por
otro lado, los tratamientos anti-VIH tienen efectos
secundarios que hacen que no puedan ser utilizados por
todos los pacientes.
¿EN QUÉ SITUACIONES ES ÚTIL
LA DETERMINACIÓN DE LA CV? La determinación
de la carga viral es útil para el control de la infección
por el VIH en cualquiera de sus etapas. Sobre todo hay
que recordar:
1- Decidir el inicio
del tratamiento anti-VIH. Hasta ahora
se instauraba el tratamiento anti-VIH cuando la persona
infectada tenía una cifra de T4 inferior a 500 cel/mm3.
Actualmente se sabe que hay personas con más de 500
cel/mm3 y valores de la carga viral muy altos. Por
lo tanto se aconseja iniciar tratamiento anti-VIH
en aquellas personas, independientemente del número
de T4, con CV entre 30.000-50.000 copias/ml.
2- Valoración de la
respuesta en el tratamiento anti-VIH. La administración
de un tratamiento anti-VIH efectivo tiene que conseguir
disminuir la CV previa a la administración del tratamiento
anti-VIH, al menos 0,5 Log. Los valores de la CV previa.
3- Monitorización de
los tratamientos anti-VIH. En pacientes que
reciben un determinado tratamiento, un aumento superior
a 0,5 Log. o 3 veces la CV previa tiene que ser suficiente
para considerar si es posible el cambio a una terapia
antiretroviral más efectiva.
A pesar de la importancia que tiene la determinación
de la CV, no se tiene que olvidar que en la valoración
de la persona infectada por el VIH, es indispensable
evaluar su situación clínica y inmunológica. La cifra
de T4 continua siendo el único parámetro que permite
establecer, por ejemplo, la necesidad de profilaxis
para determinadas infecciones oportunistas.
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