Los concentrados
de factor se pueden administrar en forma de bol (dosis
única repetida según las necesidades)
o en infusión continua.
Esta última modalidad se utiliza
cuando se tienen que mantener niveles plasmáticos
altos de factor durante un período alargado,
tal y como pasa en las hemorragias agudas graves o durante
las intervenciones quirúrgicas.
El tratamiento profiláctico se aplica
a enfermos con deficiencia grave (factor VIII o IX inferior
al 1%) para evitar la aparición de artropatía
secundaria a las hemartrosis repetidas.
Se empieza en los primeros años de
vida y consiste en la administración de tres
dosis semanales en hemofilia A y dos dosis en hemofilia
B para mantener niveles mínimos superiores al
1-2% de forma permanente. Las dosis oscilan entre 30
y 50 UI por kg de peso.
Muchas veces, empezar este tratamiento tan
pronto es difícil porque no se dispone de accesos
venosos adecuados y es necesario implantarlos, solución
no exenta de complicaciones, especialmente las infecciones.
3.4. Otros tratamientos
A veces, un análogo de la vasopresina,
el acetato de desmopresina (DDAVP o Minurinâ),
administrado por vía nasal o intravenosa, puede
ser útil para la profilaxis o para el tratamiento
de las hemorragias leves en enfermos con hemofilia A
moderada o leve.
Este fármaco provoca un aumento inmediato
pero transitorio de los niveles de factor VIII y no
tiene efectos secundarios notables, exceptuando rubor
facial y conjuntival transitorios.
Los antifibrinolíticos (ácido
tranexámico o Amchafibrinâ y ácido
épsilo-amino-caproico o Caproaminâ) son
una buena opción como tratamiento coadyuvante
a las hemorragias de mucosas, exceptuando las hematurias.
Se administran por vía oral o intravenosa y son
muy bien tolerados.
Existen también hemostáticos
por vía tópica como la trombina liofilizada,
colágeno y otros, que no han demostrado demasiada
eficacia.
En cambio, otras substancias preparadas
comercialmente (Tisucol®) son capaces de producir
un coágulo de fibrina y son útiles al
aplicarlas como hemostáticos sobre las heridas.
3.5. Complicaciones del tratamiento con factores
de coagulación
Actualmente el nivel de seguridad en relación
a la transmisión de virus patógenos conocidos
es muy elevada como consecuencia de todas las medidas
que se han establecido en los últimos años,
y que se han descrito en el apartado anterior.
En este sentido es necesario destacar que
el objetivo principal del desarrollo de nuevos productos
es la minimización del riesgo de transmisión
de enfermedades.
Aunque en los últimos años
se ha producido una cierta alarma en relación
a la posible transmisión de la variante de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob por los factores, en
base a los conocimientos actuales se puede afirmar que
este riesgo es muy bajo o inexistente.
La formación de inhibidores, continúa
siendo hoy en día una de las complicaciones más
graves del tratamiento de la hemofilia.
Aunque en un principio se creyó que
la utilización de productos recombinantes se
asociaba a una mayor incidencia de inhibidores, los
estudios recientes indican que su aparición es
parecida en los dos tipos de factor, plasmático
y recombinante.
Otras complicaciones del tratamiento con
factores de coagulación, como pueden ser las
alteraciones de la función inmune o las complicaciones
tromboembólicas, han sido muy minimizadas con
la utilización de productos de elevada pureza.
3.6. Los inhibidores
Los inhibidores del factor VIII y IX son
anticuerpos que aparecen en algunos enfermos hemofílicos
después de recibir concentrados del factor correspondiente.
Estos anticuerpos son capaces de neutralizar
el factor administrado condicionando que el tratamiento
sea ineficaz.
En la actualidad es la complicación
más grave de los enfermos hemofílicos,
ya que dificulta mucho la prevención y el tratamiento
de las hemorragias.
Aparecen en aproximadamente el 25% de los
enfermos con hemofilia A y en el 5% de los afectados
de hemofilia B.
Generalmente, se producen después
de las primeras administraciones de factor, apareciendo
en enfermos muy jóvenes.
Actualmente se sabe que el tipo de mutación
del paciente constituye un factor de riesgo para la
formación de inhibidores, y se ha detectado una
mayor incidencia de inhibidores asociada a determinadas
mutaciones del gen del FVIII.
Cabe sospechar la presencia de un inhibidor
cuando la respuesta clínica al tratamiento no
es la esperada.
Aunque la eficacia del tratamiento sea correcta,
es recomendable hacer la determinación periódica
de la presencia de inhibidores mediante análisis
de laboratorio, basados en la capacidad que tiene el
plasma del enfermo de neutralizar, en el laboratorio,
el factor VIII o el factor IX.
La actividad de los inhibidores se mide
en Unidades Bethesda (UB).
Una UB/ml es la actividad de un inhibidor
capaz de neutralizar 0.5 unidades de factor VIII o factor
IX.
Se consideran inhibidores de baja respuesta
a los que no superan las 10 UB, y de alta respuesta
a los que tienen una actividad superior a las 10 UB.
3.7. Alternativas terapéuticas en los enfermos
hemofílicos con inhibidor. Anulación del
inhibidor:
Cuando el título del inhibidor es
bajo, se pueden utilizar dosis más altas de factor
VIII o factor IX para el tratamiento de las hemorragias.
El factor VIII porcino tiene las mismas
calidades hemostáticas que el factor VIII humano
y en algunos enfermos no es reconocido por el inhibidor.
Puede producir efectos secundarios, como
reacciones alérgicas y trombocitopenia, aunque
han mejorado con los nuevos métodos de purificación;
actualmente se utiliza poco.
Los concentrados de complejo de protrombina
activada han demostrado su eficacia terapéutica,
aunque tampoco están exentos de efectos secundarios
al utilizarlos en dosis elevadas (por ejemplo, trombosis).
Se utilizan en dosis de 50-100 UI por kg cada 8-12 horas.
Desde hace unos años, el factor VIIa
recombinante es otra alternativa terapéutica
muy eficaz. Su inconveniente es su corta vida media
en el plasma, lo que requiere administraciones cada
2-3 horas para el control de las hemorragias.
Tal y como pasa en los enfermos sin inhibidor,
es necesario utilizar medidas complementarias como reposo,
inmovilización, aplicación de frío
local, etc.
Dado que las alternativas terapéuticas
en los enfermos con inhibidor son más limitadas,
una vez diagnosticada la presencia del inhibidor, es
necesario plantearse su anulación; es el llamado
tratamiento de inmunotolerancia.
Consiste en administrar inyecciones repetidas
(generalmente diarias) del factor de coagulación
que falta (VIII o IX) con la finalidad de que el sistema
inmunitario del propio enfermo se vuelva tolerante al
factor deficitario, efecto que se consigue en un 75-85%
de los enfermos tratados.
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