Index:
1.- Introducció
2.- Què és el virus
de l'hepatitis C?:
3.- Com es detecta el virus d lhepatitis
C?:
4.- Com es transmet el virus de l'hepatitis
C?:
5.- Com evoluciona la ìnfecció
des que s'aquireix el virus?:
6.- Quins controls mèdics
s'han de fer?:
7.- Té tractament la infecció
pel virus de lhepatitis C?:
7.1 Què
és l'interferó?
7.2
Com s'administra l'interferó?
7.3
Qui ha de rebre tractament amb Interferó?
7.4
És eficaç el tractament amb Interferó?
7.5 Té efectes
secundaris el tractament amb Interferó?
8.- Quines mesures s'han d'adoptar
per no contagiar els altres?:
9.- Què s'ha de fer quan el
metge li diagnostica la infecció?
10.- Què s'ha de saber pel
fet de ser hemofílic i estar contagiat pel
virus de l'hepatitis C?:
11.- 10 punts clau en la infecció
pel vhc
Introducció:
Transcorreguts alguns anys de la descoberta del virus
C com a responsable de la majoria de les hepatitis no-A,
no-B, el nivell de coneixements adquirits sobre l’evolució,
el diagnòstic, les mesures de prevenció
i el tractament de l’hepatitis C és molt
considerable.
Per aquest motiu, hem cregut convenient elaborar el
material escrit que té a les mans, amb la finalitat
de facilitar una informació àmplia sobre
els aspectes més rellevants referits a l’Hepatitis
C.
Segur que el progrés mèdic i els nous
tractaments que es desenvoluparan en els propers anys
milloraran molt la situació actual.
Avui, però, creiem que aquest text serà
útil per entendre millor la malaltia, la importància
de les mesures de prevenció i el tractament.
Lluís Puig Rovira
Coordinador de la Unitat d’Hemofília
Hospital Vall d’Hebron
Adolfo Rodríguez Carrión
President de la F.P.C.H.
1. QUÈ
ES EL VIRUS DE L’HEPATITIS C:
El virus de l’hepatitis C (d’ara endavant,
VHC) es va descobrir l’any 1989. Es pot afirmar
que el VHC ha estat el màxim responsable de les
hepatitis adquirides per transfusions.
Actualment, ateses les mesures de prevenció,
el risc de contraure l’hepatitis C per transfusions
és molt baix.
2. COM
ES DETECTA EL VIRUS DE L’HEPATITIS C
La infecció pel VHC es detecta mitjançant
dues proves: ELISA I RIBA.
ELISA és la primera prova que es fa i RIBA és
la prova de confirmació. Són proves que
determinen l’existència d’anticossos
contra el VHC. Quan són positives es pot gairebé
assegurar, en la majoria dels casos, que un pacient
està infectat per aquest virus.
Actualment existeixen altres proves que poden ser utilitzades
per diagnosticar una infecció pel VHC. Són
les que detecten la presència del virus, és
a dir, la virèmia (número de virus). Malgrat
que no s’utilitzen habitualment per al diagnòstic,
sí que són útils per confirmar
o descartar la presència d’infecció
activa en aquells casos amb transaminases normals, per
controlar l’evolució de la malaltia quan
el pacient rep tractament, o en aquells casos en què
no es practica una biòpsia hepàtica i
el pacient es pot beneficiar de tractament.
3. COM ES TRANSMET
La principal forma de transmissió és la
via endovenosa.
Això té importància en les persones
amb dèficits de la coagulació que necessiten
tractament substitutiu. Els concentrats de factor no
es van poder sotmetre a tècniques totalment segures
d’inactivació vírica fins a l’any
1989. És, per tant, a partir d’aquest any
quan s’elimina el risc de contraure l’hepatitis
C a través dels factors de la coagulació.
També poden estar infectades pel VHC aquelles
persones que per accident s’han punxat amb agulles
utilitzades per pacients infectats per aquest mateix
virus. Això és especialment important
en el col·lectiu de persones amb coagulopaties
que s’administren el factor a domicili. La manca
de precaució pot comportar un risc important
i innecessari que els familiars contraguin el VHC.
No existeix la seguretat que el VHC es transmeti per
via sexual. En tot cas, el que sí que es pot
afirmar és que es transmet per aquesta via amb
molta menys freqüència que el VIH (virus
de la immunodeficiència humana) i el VHB (virus
de l’hepatitis B). Estudis específics en
parelles d’hemofílics demostren que la
transmissió sexual del VHC és molt baixa.
Existeix la possibilitat de transmissió del
VHC de mares a fills durant l’embaràs o
el part quan la mare té una hepatitis per VHC.
S’ha calculat que la transmissió del VHC
de mares a fills en el moment del part és inferior
al 5%, estant el risc associat al nivell de virèmia,
és a dir: a més número de virus,
més probabilitat de transmissió. També
sembla que augmenta la possibilitat de transmissió
quan la mares, a més, està infectada pel
VIH:
Tal com passa en altres malalties, la prevenció
és la clau per evitar que aquesta malaltia es
dissemini i esdevingui incontrolable.
4. COM
EVOLUCIONA LA INFECCIÓ DES QUE S’ADQUIREIX
EL VIRUS DE L’HEPATITIS C
Podem dir que la infecció pel VHC progressa
molt lentament (més de 20 anys en la majoria dels
casos) i és generalment asimptomàtica (el
pacient no té cap molèstia), diagnosticant-se
en la majoria d’ocasions per anàlisi. En
general, aquesta és una infecció crònica.
Aproximadament un 15% de persones que han adquirit
la malaltia aconsegueixen de manera natural eliminar
el virus del seu cos. La resta, un 80-85%, continua
tenint el virus i presenta al llarg dels anys una hepatitis
crònica, que es detecta per l’alteració
dels enzims hepàtics (transaminases) i que continua
sent asimptomàtica.
És important saber que durant aquest període
els valors de les transaminases poden alterar-se per
després tornar a la normalitat sense que això
indiqui un empitjorament o progressió de la infecció
pel VHC.
El grau de lesió hepàtica en els malalts
amb infecció crònica és molt variable.
Malgrat que la majoria tenen hepatitis crònica
persistent o activa (que són dues formes d’hepatitis
crònica), l’evolució és tan
lenta que només un 7-10% de pacients arribaran
a desenvolupar malalties greus.
Aquestes omplicacions no apareixen, en general, abans
de 25-30 anys després del contagi.
Hi ha alguns estudis que demostren que la progressió
de la malaltia és més ràpida si
la persona està infectada, a més, pel
VIH.
Com ja s’ha comentat, aquesta infecció
pot no donar cap tipus de molèstia, excepte en
aquells malalts que es troben en fase de malaltia hepàtica
greu. Els símptomes variaran depenent de la gravetat
de la lesió hepàtica, sent-ne els més
freqüents: malestar general, pèrdua de gana,
cansament, inflor de cames i ventre, icterícia
(posar-se groc)....
5. QUINS
CONTROLS MÈDICS S’HAN DE PORTAR PEL FET
D’ESTAR INFECTAT PEL VIRUS DE L’HEPATITIS
C
Els controls mèdics davant la sospita
d’infecció han d’estar encaminats
a detectar quines persones estan infectades pel VHC
i, si és possible, el grau de lesió hepàtica.
Tot pacient que tingui factors de risc per estar infectat
pel VHC s’ha de posar en mans d’un equip
mèdic que conegui a fons aquesta malaltia i sotmetre’s
a controls periòdics, determinacions analítiques
i exploracions analítiques i exploracions complementàries.
En el col·lectiu de persones amb coagulopaties,
la pràctica de biòpsia hepàtica
comporta un risc de sagnat no despreciable, fins i tot
amb l’administració prèvia de Factor.
Aquest fet és important, ja que en la majoria
de persones afectades d’infecció pel VHC,
sense defectes de coagulació, la decisió
de fer tractament es basa fonamentalment en la biòpsia
hepàtica i en la persistència de l’alteració
dels valors de transaminases.
Recentment, s’ha observat que la determinació
de la virèmia i el tipus de VHC infectant poden
ajudar a decidir quins pacients es beneficiaran de tractament.
6. TÉ
TRACTAMENT LA INFECCIÓ PEL VIRUS DE L’HEPATITIS
C?
L’únic tractament que s’ha
demostrat eficaç, fins ara, per a la infecció
pel VHC es l’Interferó.
Què és l’Interferó
L’Interferó és una proteïna
produïda per les cèl·lules que té
una acció directa contra el virus i, al mateix
temps, evita la infecció de noves cèl·lules
hepàtiques. Això evita la progressió
de la malaltia i fins i tot pot curar la infecció.
Com s’administra
l’Interferó:
L’Interferó s’administra de
forma subcutània. La dosi d’Interferó
és de 3 milions d’unitats (3 MU), 3 cops
a la setmana.
Qui ha de rebre tractament amb Interferó:
No tots els pacients infectats pel VHC han de rebre
aquest tractament.
Abans d’iniciar el tractament amb Interferó
s’han de practicar anàlisi i visites mèdiques
periòdiques encaminades a decidir quins pacients
han de rebre tractament i en quins està contraindicat.
Els que han de rebre tractament són aquells
en els quals es demostri una alteració dels valors
de transaminases mantinguda, que siguin joves i en els
quals no hi hagi evidència de cirrosi hepàtica.
És eficaç
el tractament amb Interferó?
Els estudis realitzats amb Interferó han
demostrat que un 20-30% dels pacients tractats presenten
una remissió completa de la seva malaltia. Aquesta
es defineix per una normalització dels valors de
transaminases i l’absència de virus d’un
any d’haver finalitzat el tractament.
Malgrat que no es pot afirmar categòricament,
el malalt que ha presentat una remissió completa
és difícil que torni a presentar reactivació
de la seva malaltia hepàtica, tot i que alguns
pacients poden presentar recaigudes tardanes.
Malauradament, encara no se sap amb seguretat quins
pacients respondran millor al tractament amb Interferó.
Sembla ser que aquells que tenen una virèmia
baixa i que tenen un determinat tipus de VHC responen
millor.
Té efectes secundaris
el tractament amb Interferó?
L’Interferó té uns efectes
secundaris que s’han de conèixer, però
que en cap cas han de ser obstacle per iniciar el tractament
quan el seu metge ho consideri indicat.
El control mèdic estret d’aquests efectes
secundaris forma part del tractament amb Interferó
ja que, en alguns casos, la seva presència pot
obligar a disminuir o a retirar la medicació.
Els efectes secundaris que no obliguen a parar la medicació
i que són generalment ben tolerats són
els següents:
Precoços: (1ª setmana de tractament)
· Calfreds
· Febre
· Maldecap · Artràlgies
· Pèrdua de gana
· Cansament
· Nàusees
· Diarrees
· Insomni/somnolència
. Tardans
· Cansament
· Pèrdua de gana
· Caiguda del cabell · Febre persistent
· Maldecap
· Pèrdua de gust
· Irritabilitat
· Depressió
· Ansietat
Els principals efectes secundaris que obliguen a parar
la medicació són:
· Els trastorns psiquiàtrics (depressió
endògena, psicosi)
· Les malalties de la tiroides
· Processos autoimmunitaris (del sistema immunològic
del cos)Poden obligar a disminuir la dosi o fins i tot
a retirar la medicació:
· La disminució de la xifra de leucòcits
(leucopènia)
· La disminució de la xifra de plaquetes
(plaquetopènia)
Els efectes secundaris que probablement tenen més
importància en les persones hemofíliques
són la plaquetopènia i la leucopènia.
En el primer cas, una davallada important de la xifra
de plaquetes comporta un risc sobreafegit de sagnat.
El cas de la leucopènia s’ha de considerar
principalment en els pacients seropositius (anticossos)
enfront del VIH; en alguns pacients s’ha demostrat
una disminució de la xifra de CD4.
Així, doncs, tant per vigilar la presència
d’efectes indesitjables de l’Interferó
om per assegurar l’eficàcia del tractament,
el control mèdic ha de ser exhaustiu.
Hi ha altres medicaments per al tractament de l’hepatitis
per VHC?
Actualment, i només a través de protocols
d’estudi, hi ha disponible un altre medicament
antivíric, la Ribavirina, que s’ha demostrat
poc útil donat aïlladament, però
que sembla augmentar l’efecte de l’Interferó
quan es donen conjuntament.
7. QUINES
MESURES S’HAN D’ADOPTAR PER NO CONTAGIAR
ELS ALTRES
És ben conegut que la principal via de transmissió
del VHC és la via endovenosa. Per això
és important tenir en compte que la majoria d’adults
hemofílics greus es posen Factor al seu domicili.
Tanmateix, s’ha de considerar que les persones
amb dèficits de la coagulació, sagnen
amb més facilitat, la qual cosa suposa més
risc de contraure la infecció per a la gent que
els envolta.
Les principals mesures que cal seguir per no infectar
les persones que conviuen amb els malalts són
les següents:
Administració
de Factor:
Quan es disposi a administrar-se una dosi de Factor,
primer s’ha de netejar la superfície sobre
la qual es recolzarà el braç amb lleixiu
diluït amb aigua.
Després s’ha d’estendre una talla
sobre aquesta superfície per tal que, si cauen
gotes de sang a l’hora de punxar-se, aquestes
quedin a la talla.
Quan s’administri Factor s’ha de tenir cura
de desar el material que s’ha fet servir en els
contenidors que es poden obtenir a la Unitat d’Hemofília
i retornar-los a aquesta.
Això és molt important no solament per
als familiars sinó també per als treballadors
de la neteja (escombraries, persones que fan la neteja
a casa), que podrien patir una punxada accidental amb
aquest material.
· Tota persona que els ajudi a administrar-se
el Factor ha de portar guants, que no cal que siguin
estèrils, per evitar el possible contacte directe
amb sang contaminada.
Els guants s’han de portar tota l’estona
que duri l’administració de Factor. Sobretot
s’han d’evitar les punxades accidentals
(que els guants no prevenen), evitant procediments de
risc (per exemple, tornant a posar el caputxó
de l’agulla que han utilitzat) i llençar
amb precaució el material contaminat en els contenidors
adients.
Estris personals:
Tot pacient infectat pel VHC ha de tenir alguns
estris d’higiene personal propis. Ha de disposar
per al seu ús exclusiu de raspall de dents, i
de tots els estris que s’utilitzen per a tenir
cura de les ungles i per a l’afaitat.
No cal tenir cura, per exemple, amb les tovalloles
(sempre que no hagin servit per eixugar sang), plats,
culleres, forquilles i ganivets, els quals es poden
rentar juntament amb els utilitzats per altres membres
de la família.
Sempre que es tingui una ferida, s’ha de dur
tapada amb un apòsit (esparadrap, tiretes, benes)
Relacions sexuals:
Ja hem comentat que la transmissió sexual
és poc freqüent, fet que s’ha demostrat
en parelles de persones hemofíliques.
L’ús de preservatiu en persones infectades
únicament pel VHC i amb relacions heterosexuals
estables no és una recomanació obligada.
8. QUÈ
S’HA DE F
En primer lloc, no s’ha de perdre la calma, però
sí intentar obtenir la màxima informació
disponible sobre aquesta malaltia. Un equip mèdic
especialitzat en aquest tema és qui millor pot
contestar totes les seves preguntes.
Atès que, en molts casos, quan s’adquireix
el VHC, aquest persisteix per sempre en l’organisme,
s’ha d’evitar sobretot prendre begudes alcohòliques
o altres substàncies que puguin afectar el fetge.
Ja hem comentat que, en la majoria dels casos, l’hepatitis
C no provoca cap tipus de molèstia fins a les
etapes més avançades de la infecció.
Això pot fer que el pacient no en sigui conscient
i no acudeixi al metge fins que es trobi malament. Aquest
moment coincideix amb un empitjorament de la infecció
que és irreversible i que no té tractament.
Per aquest motiu, quan es diagnostica la infecció
pel VHC el pacient ha de controlar-se des del primer
moment amb un metge especialista, a fi de decidir si
es pot beneficiar de l’únic tractament
disponible, l’Interferó.
És recomanable que a les persones que conviuen
amb els malalts, principalment les seves parelles, se’ls
facin anàlisis periòdiques per detectar
el VHC.
Caldrà valorar els resultats a l’hora de
decidir tenir fills, si la dona està infectada,
ja que la transmissió del VHC de mares a fills,
encara que és baixa, pot arribar a ser de fins
a un 5%.
En el moment que s’assabentin que estan infectats
pel VHC, han de posar en marxa totes les mesures de
prevenció del contagi que s’han exposat
en l’apartat anterior.
Actualment no existeixen vacunes dirigides contra l’hepatitis
C, però sí contra l’hepatitis A
i B. És important que si no han passat aquestes
malalties, es vacunin de l’hepatitis A i B.
Aquestes vacunes eviten contraure les infeccions esmentades,
que podrien comportar un empitjorament del estat del
fetge.
9. QUÈ
S’HA DE SABER PEL FET DE SER HEMOFÍLIC
I ESTAR CONTAGIAT PEL VIRUS DE L’HEPATITIS C
S’ha de saber que gairebé el 100%
de persones hemofíliques que van ser tractades
amb factors de la coagulació purificats abans
del 1985, moment en què es van posar en marxa
les tècniques d’inactivació vírica,
estan contagiades pel VHC.
Amb els concentrats d’alta puresa i els sistemes
actuals d’inactivació, el risc de contagi
de l’hepatitis C és gairebé nul.
Amb el desenvolupament dels nous factors de coagulació
recombinants, encara no es coneix quin és el
risc real de transmissió de l’hepatitis
C, però tot fa suposar que aquest sigui molt
baix.
L’hepatitis C en les persones hemofíliques
que no estan infectades pel VIH sembla que evoluciona
de forma més benigna que en altres col·lectius
de pacients que han adquirit la infecció per
altres mecanismes com les transfusions de sang.
Aquesta no és una afirmació que es pugui
fer amb seguretat perquè, com ja s’ha comentat,
en la majoria dels casos transcorren molts anys entre
que s’adquireix la infecció i el pacient
presenta afectació hepàtica greu.
10. QUÈ
S’HA DE SABER PEL FET DE SER HEMOFÍLIC I
ESTAR CONTAGIAT PEL VIRUS DE L’HEPATITIS C I PEL
VIH
En les persones hemofíliques infectades
pel VIH, l’hepatitis C evoluciona de forma molt
més agressiva i també es transmet per via
sexual i de mares a fills amb més freqüència
que en persones no infectades pel VIH.
Els nous fàrmacs antiretrovírics i les
mesures de prevenció d’infeccions oportunistes
que s’adopten en aquests pacients, fa que tinguin
una supervivència més alta i millor qualitat
de vida.
Actualment no hi ha estudis suficientment amplis que
demostrin que aquests pacients es puguin beneficiar
del tractament amb Interferó.
D’altra banda, s’ha demostrat que per al
tractament amb Interferó es requereix una immunitat
relativament conservada que alguns autors estableixen
en un mínim de 200 cel/mm3 CD4.
Per aquests motius, la decisió de tractar l’hepatitis
C en aquest grup de pacients ha d’estar indicada
per un metge que conegui bé el tema i el pacient
ha d’estar informat de quins són els beneficis
i els inconvenients que aquest tractament pot comportar.
Val a dir que el tractament amb Interferó no
té contraindicacions amb el tractament antiretrovíric,
sempre que es facin controls hematològics periòdics.
És precisament en aquest grup de pacients on
s’han d’extremar les mesures preventives
del contagi que s’ha esmentat en l’apartat
7 i també els que han d’evitar tota ingesta
alcohòlica, de cara a no empitjorar la funció
hepàtica.
11.
10 PUNTS CLAU EN LA INFECCIÓ PEL VHC
1. El VHC ha estat el principal responsable de
les hepatitis adquirides per transfusions.
2. La principal forma de transmissió del VHC és
la via endovenosa.
3. La infecció pel VHC és una malaltia crònica
que evoluciona molt lentament.
4. Si pot estar infectat pel VHC s’ha de posar en
mans d’un equip mèdic que conegui aquesta
malaltia a fons.
5. No tots els pacients infectats pel VHC han de rebre
tractament amb Interferó.
6. La prevenció és la clau perquè
aquesta malaltia no esdevingui incontrolable.
7. La infecció pel VHC pot no donar cap molèstia
fins a etapes finals de la malaltia. Quan es diagnostica
la infecció pel VHC s’han de fer controls
mèdics periòdics.
8. Totes les persones infectades pel VHC han d’evitar
la ingesta de begudes alcohòliques i d’altres
tòxics hepàtics.
9. Amb els concentrats d’alta puresa i els sistemes
d’inactivació vírica, el risc de contagi
del VHC és gairebé nul.
10. El manteniment d’un bon funcionament del fetge
beneficia aquelles persones que, a més, estan infectades
pel VIH.
Resposable del Àrea d'informació mèdica:
Dr. Miquel Rutllant Bañeres, nomenat pel Patronat de la FPCH, número de col·legiat 4679, especialitat hematologia i hemoteràpia. |