Amb aquest article es pretén únicament
donar una informació raonada de la importància que està
adquirint la determinació
de la CÀRREGA
VIRAL DEL VIH en el control del pacient infectat
pel VIH.
Ens ha semblat que la millor manera de fer-ho és fer
un
resum el més inteligible possible dun dels
principals articles sobre aquest tema que ha aparegut
a la literatura mèdica darrerament. Larticle mèdic
que sha escollit és el que porta
per títol
"MARCADORS DE LA CÀRREGA VIRAL EN LA PRACTICA CLÍNICA"
publicat a la revista NATURE de Juny de 1996.
Tammateix shi han afegit alguns comentaris que
ens han semblat útils per fer més comprensible el texte.
El desenvolupament de noves tècniques de laboratori, ha
permés conéixer amb molta més fidelitat alguns aspectes
de
la infecció pel VIH.
Si bé abans es creia que després dunes setmanes
o mesos
que la persona adquiria el VIH, entrava en una
fase en què
el virus estava latent i no es multiplicava,
actualment se sap que
la
replicació del virus (això vol dir la multiplicació
del
VIH) és constant en totes les fases de la
malaltia.
Se sap, entre altres aspectes, que cada dia es produeixen
aproximadament 10 bilions de virus, que des que un virus
infecta una cèl.lula limfòcit T4 (què és la cèl.lula que
necessita per multiplicar-se) i produeix nous virus passen
únicament
2,6 dies.
Una forma de mesurar la replicació viral és la determinació
de
la CÀRREGA VIRAL del
VIH plasmàtica (CV). Aquest paràmetre s´ha demostrat
que té un valor prognòstic molt important quant a la
progressió de la infecció pel VIH així
com per valorar
la resposta al tractament antiretroviral i la
seva eficàcia.
La determinació de la CV plasmàtica del VIH té certes
característiques que fan que la seva utilització en el
maneig
de la persona infectada pel VIH sigui de gran interès.
Entre elles hi ha la seva estabilitat en les persones
infectades
pel VIH asimptomàtiques; això vol dir que
les fluctuacions
dels seus valors són mínimes (inferiors
en general a 0,5 logaritme
de 10) en aquelles persones
que al llarg del temps no tenen símptomes de la malaltia.
D´altra banda, les tècniques que permeten la determinació
de
la CV són també molt estables; això vol dir que canvia
importants en els valors de la CV no han de ser atribuïts
a alteraccions de la tècnica emprada per a la seva
determinació,
sinó a modificacions de la situació clínica
de la persona
infectada pel VIH.
Tot i que hi ha diferents tècniques de laboratori per
determinar la CV plasmàtica del VIH i que existeix una
molt bona correlació entre els seus resultats, és important
utilitzar sempre la mateixa tècnica per a la seva
determinació
en cada pacient.
Els valors de la CV es poden expressar de diferents
maneres,
les més utilitzades són en nombre de còpies
per mil.límetre
de sang i en logaritmes de 10 (log 10).
No tots els canvis
dels valors de la CV són importants
o valorables.
S´han establert en base a la mínima variació que els
seus
valors experimenten al llarg del temps en persones
asimptomàtiques, que només s´han de valorar aquells
canvis
de valor de la CV inferiors
o superiors a 0,5 log
10 dels valors previs (o
dit d´una
altra manera
augments o disminucions de
tres cops els
valors
previs)
Qualsevol canvi inferior a aquestes xifres no s´ha
de
considerar com a indicatiu de millora o empitjorament
de la situació de la infecció pel VIH.
És important saber, a lhora dinterpretar els
valors de la CV,
que una CÀRREGA
VIRAL NEGATIVA no vol dir que hagi desaparegut
el virus VIH de la sang, sinó que amb a tècnica
de laboratori
emprada per a la seva determinació no es
detecta.
La correlació entre la CV plasmàtica del VIH i el nombre
de limfòcits T4 no sempre és estreta, tot i que en general
segueixen una relació inversa (a menys T4 menys CV i
a
menys T4 més càrrega viral). Així doncs, hi ha persones
amb un nombre important de T4 i CV molt altes i a la
inversa.
Les causes que poden modificar els valors de CV són principalment:
1) La progressió de
la malaltia. En aquest cas els augments de
la CV són persistents.
2) El tractament antiretroviral.
Això vol dir que ladministració de tractament
anti-VIH, quan és efectiu, disminueix els valors de
la CV, i quan deixa de ser efectiu per laparició
de resistències als fàrmacs, es produeix un augment
significatiu dels seus valors.
3) Les vacunacions
(per exemple la pneumococ i per la grip). En aquestes
situacions els augments de la CV són transitoris i
aquesta torna als seus valors anteriors en poques
setmanes.
4) Algunes infeccions
com, probablement, la tuberculosi i la infecció
per herpes. En aquestes situacions els augments són
també transitoris.
Com ja sha comentat en un altre apartat del text,
sha demostrat que la càrrega viral té importància
prognòstica quant a la progressió de la nfecció per
VIH.
Els estudis en què es basa aquesta afirmació són
estudis realitzats en general en pacients seguits
unes setmanes o uns mesos després dhaver adquirit
el VIH.
Els nivells de la CV no són uniformes en tots els
estadis de la malaltia.
Immediatament després dadquirir la infecció
es produeix un augment
molt important però transitori de la CV; posteriorment
els valors de la CV sestableixen a uns nivells
estables (que són diferents en cada pacient) mentre
el pacient està assimptomàtic; més tard, quan el pacient
ja adquireix la malaltia, aquests augmenten de forma
progressiva.
Sha demostrat que és precisament aquest valor
estable de la càrrega viral en pacients estables el
que té importància en el prognòstic a llarg termini
en la infecció pel VIH.
La xifra de CV que sha demostrat òptima per
prognosticar una evolució lenta de la infecció pel
VIH és inferior o igual a 5000 còpies/ml.
És en aquest fet que es basa lobjectiu del tractament
anti-VIH.
Atès que valors inferiors a 5000 còpies/ml han demostrat
un millor prognòstic de la infecció pel VIH i que
el tractament anti-VIH és lúnica forma daconseguir
disminuir la CV, sha dintentar administrar
el tractament antiretroviral adient per aconseguir
aquest objectiu.
Això no sempre és possible, ja que en la resposta
al tractament anti-VIH intervenen molts factors que,
de moment, no són controlables i, daltra banda,
els tractaments anti-VIH tenen efectes secundaris
que fan que no puguin ser utilitzats per tots els
pacients.
PER A QUINES SITUACIONS
ÉS ÚTIL LA DETERMINACIÓ DE LA CV?
D´acord amb el que s´ha exposat prèviament, la determinació
de la càrrega viral és útil per al control de la infecció
pel VIH en qualsevol de les seves etapes. Sobretot:
1. Decidir l´inici
del tractament anti-VIH. Fins ara s´instaurava
tractament ani-VIH quan la persona infectada tenia
una xifra de t4 inferior a 500 cel/mm3. Actualment
se sap que hi ha persones amb més de 500 cel/mm3 i
valors de la càrrega viral molt alts. Per tant s´aconsella
iniciar tractament anti-VIH en aquelles persones,
independentment del nombre de t4, amb CV entre 30.000-50.000
còpies/ml.
2. Valoració de la
resposta al tractament anti-VIH. L´administració
d´un tractament anti-VIH efectiu ha d´aconseguir disminuir
la CV prèvia a l´administració del tractament anti-VIH
almenys 0,5 log els valors de la CV prèvia.
3. Monitorització dels
tractaments anti-VIH. En pacients que estan
rebent un determinat tractament, un augment superior
a 0,5 log o 3 cops la CV prèvia ha de ser suficient
per considerar si és possible el canvi a una teràpia
antiretroviral més efectiva.
Malgrat la importància que té la determinació de la
CV, no s´ha d´oblidar que en la valoració de la persona
infectada pel VIH és indispensable avaluar acuradament
també la seva situació clínica i immunològica.
La xifra de t4 continua essent l´únic paràmetre que
permet establir, per exemple, la necessitat de profilaxi
per a determinades infeccions oportunistes.
Fàrmac |
Nom
Comer_
cial |
mg/
comp. |
Dosis |
Relació
menjars |
Efectes
secund.
més freqüents |
AZT |
RETROVIR
ZIDOVU_
DINA |
100 mg.
250 mg. |
250 mg/12h
100 mg/12h
200 mg/8h
250 mg/8h* |
Millor en
dejuni |
Anèmia,
leucopènia,
afecció muscular,
vòmits,
nausees |
ddC |
HIVID |
0,750 mg. |
0,750 mg/8h |
És
indiferent |
Afecta els
nervis dels
braços i les cames,
úlceres a la
boca,
plaqueto_
pènia |
ddI |
VIDEX |
25 mg.
50 mg.
100 mg. |
125 mg/12h
200 mg/12h
2 horas después |
30 min.
abans dels menjars
o 2 h.
després |
Diarrees, pancreatitis, afecció
dels
nervis de
braços i
cames. |
3TC |
EPIVIR |
150 mg. |
150 mg/12 h |
És indiferent |
Neutropènia, cefalea |
d4T |
ZERIT |
30 mg.
40 mg. |
30 mg/12 h
40 mg/12h |
Igual que el VIDEX |
Pancreatitis, afecció dels
nervis de
braços i
cames |
Ritonavir |
NORVIR |
100 mg. |
600 mg/12 h |
Amb els menjars
(millor si
és ric amb greixos) |
Diarrees,
vòmits,
afecció
hepàtica,
rampes,
molèsties
a la boca. |
Indinavir |
CRIXIVAN |
400 mg. |
800 mg/8 h |
Millor en dejuni |
Còlics al
ronyó
(saconsella
beure 2l.
daigua),
afecció
hepàtica,
vòmits i
náusees. |
Saquinavir |
INVIRASE |
200 mg. |
600mg/8h |
Millor en
dejuni
(complementar amb suc de naronja) |
Vòmits,
nausees i
afecció
hepàtica. |
només en determinats
casos
Resposable del Àrea d'informació mèdica:
Dr. Miquel Rutllant Bañeres, nomenat pel Patronat de la FPCH, número de col·legiat 4679, especialitat hematologia i hemoteràpia. |