1.- hepatitis C

El virus de la hepatitis C (en adelante, VHC) se descubrió en el año 1989.
Se puede afirmar que el VHC ha sido el máximo responsable de las hepatitis adquiridas por transfusiones.
Actualmente, dadas las medidas de prevención, el riesgo de contraer la hepatitis C por transfusiones es muy bajo.

2.- ¿Cómo se detecta el virus VHC?
La infección por el VHC se detecta mediante dos pruebas: ELISA y RIBA.

ELISA es la primera prueba que se hace y RIBA es la prueba de confirmación. Son pruebas que determinan la existencia de anticuerpos contra el VHC. Cuando son positivas se puede casi asegurar, en la mayoría de los casos, que un paciente está infectado por este virus.

Actualmente existen otras pruebas que pueden ser utilizadas para diagnosticar una infección por el VHC. Son las que detectan la presencia del virus, es decir, la VIREMIA (número de virus). A pesar de que no se utilizan habitualmente para el diagnóstico, sí son útiles para confirmar o descartar la presencia de infección activa en aquellos casos con transaminasas normales, para controlar la evolución de la enfermedad cuando el paciente recibe tratamiento, o en aquellos casos en que no se practica una biopsia hepática y el paciente, se puede beneficiar de tratamiento.

3.- ¿Cómo se transmite el virus de la hepatitis C?
La principal forma de transmisión es la vía endovenosa.

Ello tiene importancia en las personas con déficit de la coagulación que necesitan tratamiento sustitutivo. Los concentrados de Factor no se pudieron someter a técnicas totalmente seguras de inactivación viral hasta el año 1989. Es, por tanto, a partir de este año cuando se elimina el riesgo de contraer la hepatitis C a través de los factores de la coagulación.

También pueden estar infectadas por el VHC aquellas personas que por accidente se han pinchado con agujas utilizadas por pacientes infectados por este mismo virus. Esto es especialmente importante en el colectivo de personas con coagulopatías que se administran el factor a domicilio. La falta de precaución puede comportar un riesgo importante e innecesario de que los familiares contraigan el VHC.

No existe la seguridad de que el VHC se transmita por vía sexual. En todo caso, lo que sí puede afirmarse es que se transmite por esta vía con mucha menos frecuencia que el VIH (virus de inmunodeficiencia humana) y el VHB (virus de la hepatitis B).

Estudios específicos en parejas de hemofílicos demuestran que la transmisión sexual del VHC es muy baja.

Existe la posibilidad de transmisión del VHC de madres a hijos durante el embarazo o el parto cuando la madre tiene una hepatitis por VHC. Se ha calculado que la transmisión del VHC de madres a hijos en el momento del parto es inferior al 5%, estando el riesgo asociado al nivel de viremia, es decir: a más número de virus, más probabilidad de transmisión. También parece que aumenta la posibilidad de transmisión cuando la madre, además, esta infectada por el VIH.

Tal y como pasa en otras enfermedades, la PREVENCIÓN es la clave para evitar que esta enfermedad se disemine y se convierta en incontrolable.

4. ¿Cómo evoluciona la infección desde que se adquiere el virus de la hepatitis C?

Podemos decir que la infección por el VHC progresa muy lentamente (más de 20 años en la mayoría de los casos) y es generalmente asintomática (el paciente no tiene ninguna molestia), diagnosticándose en la mayoría de ocasiones por análisis.

En general. Esta es una infección crónica. Aproximadamente un 15% de personas que han adquirido la enfermedad consiguen de forma natural eliminar el virus de su cuerpo. El resto, un 80-85%, continua teniendo el virus y presenta a lo largo de los años una hepatitis crónica, que se detecta por la alteración de los enzimas hepáticos (transaminasas) y que sigue siendo asintomática.

Es importante saber que durante este período los valores de las transaminasas pueden alterarse para después volver a la normalidad sin que ello indique un empeoramiento o progresión de la infección por el VHC.

El grado de lesión hepática en los enfermos con infección crónica es muy variable. A pesar de que la mayoría tienen hepatitis crónica persistente o activa (que son dos formas de hepatitis crónica), la evolución es tan lenta que solamente un 7-10% de pacientes llegarán a desarrollar enfermedades hepáticas graves. Estas complicaciones no parecen, en general, antes de 25-30 años después del contagio.

Existen algunos estudios que demuestran que la progresión de la enfermedad es más rápida si la persona está infectada, además por el virus VIH.

Como ya se ha comentado, esta infección puede no dar ningún tipo de molestia, excepto en aquellos enfermos que se encuentren en fase de enfermedad hepática grave. Los síntomas variarán dependiendo de la gravedad de la lesión hepática, siendo los más frecuentes: malestar general, pérdida de apetito, cansancio, hinchazón de piernas y vientre, ictericia (ponerse amarillo)...

5.- ¿Qué controles médicos hay que llevar por el hecho de estar infectado por el virus de la hepatitis C?

Los controles médicos ante la sospecha de infección tienen que estar encaminados a detectar qué personas están infectadas por el VHC y, si es posible, el grado de lesión hepática. Todo paciente que tenga factores de riesgo por estar infectado por el VHC debe ponerse en manos de un equipo médico que conozca a fondo esta enfermedad y someterse a controles periódicos, determinaciones analíticas y exploraciones complementarias. Incluso biopsia hepática.

En el colectivo de personas con coagulopatías, la práctica de biopsia hepática comporta un riesgo de sangrado no despreciable, incluso con la administración previa de Factor.

Este hecho es importante, ya que en la mayoría de personas afectas de infección por VHC, sin defectos de coagulación, la decisión de hacer tratamiento se basa fundamentalmente en la biopsia hepática y en la persistencia de la alteración de los valores de transaminasas. Recientemente, se ha observado que la determinación de la VIREMIA y el tipo de VHC infectante pueden ayudar a decidir qué pacientes se beneficiarán de tratamiento.

6.- ¿Tiene tratamiento la infección por el VHC?

El único tratamiento que se ha demostrado eficaz, hasta hoy, para la infección por el VHC es el INTERFERÓN.

6.1- ¿Qué es el INTERFERÓN?.

El INTERFERÓN es una proteína producida por las células que tiene una acción directa contra el virus y, al mismo tiempo, evita la infección de nuevas células hepáticas. Esto evita la progresión de la enfermedad e incluso puede curar la infección.

6.2- ¿Cómo se administra el INTERFERÓN?.

El INTERFERÓN se administra de forma subcutánea. La dosis de Interferón es de 3 millones de unidades (3 MU), 3 veces a la semana.

6.3- ¿Quién tiene que recibir tratamiento con INTERFERÓN?.

No todos los pacientes infectados por el VHC tienen que recibir este tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento con INTERFERÓN deben practicarse análisis y visitas médicas periódicos encaminados a decidir qué pacientes tienen que recibir tratamiento y en cuáles está contraindicado.

Los que tienen que recibir tratamiento son aquellos en que se demuestre una alteración de los valores de transaminasas mantenida, que sean jóvenes y en los cuales no haya evidencia de cirrosis hepática.

6.4- ¿Es eficaz el tratamiento con INTERFERÓN?.

Los estudios realizados con INTERFERÓN han demostrado que un 20-30% de los pacientes tratados presentan una REMISIÓN COMPLETA de su enfermedad. Esta se define por una normalización de los valores de transaminasas y la ausencia de virus después de un año de haber finalizado el tratamiento.

A pesar de que no se puede afirmar categóricamente, el enfermo que ha presentado una remisión completa es difícil que vuelva a presentar reactivación de su enfermedad hepática, aunque en algunos pacientes pueden presenta recaídas tardías.

Desgraciadamente, aún no se sabe con seguridad qué pacientes responderán mejor al tratamiento con INTERFERÓN. Parece ser que aquellos que tienen una viremia baja y que tienen un determinado tipo de VHC responden mejor.

6.5- ¿Tiene efectos secundarios el tratamiento con INTERFERÓN?.

El INTERFERÓN tiene unos efectos secundarios que se deben conocer, pero que en ningún caso deben ser obstáculo para iniciar el tratamiento cuando su médico lo considere indicado. El control médico estrecho de estos efectos secundarios forma parte del tratamiento con INTERFERÓN ya que, en algunos casos, su presencia puede obligar a disminuir o retirar la medicación.

Los efectos secundarios que no obligan a detener la medicación y que son generalmente bien tolerados son los siguientes:

Precoces:
( 1ª semana de tratamiento).
Escalofríos.
Fiebre.
Dolor de cabeza.
Artralgias.
Pérdida de apetito.
Cansancio.
Náuseas.
Diarreas.
Insomnio/Somnolencia.

Tardíos:
. Cansancio
. Pérdida de apetito
. Caída de cabello
. Fiebre persistente
. Dolor de cabeza
. Pérdida de gusto
. Irritabilidad
. Depresión
. Ansiedad

Los principales efectos secundarios que obligan a detener la medicación son:

Los trastornos psiquiátricos (depresión endógena, psicosis)
Las enfermedades de la tiroides
Procesos autoinmunes (del sistema inmunológico del cuerpo)

Pueden obligar a disminuir la dosis o incluso a retirar la medicación:

La disminución de la cifra de leucocitos ( leucopenia)
La disminución de la cifra de plaquetas ( plaquetopenia)

Los efectos secundarios que probablemente tienen más importancia en las personas hemofílicas son la plaquetopenia y la leucopenia. En el primer caso, un descenso importante de la cifra de plaquetas comporta un riesgo sobreañadido de sangrado.

El caso de la leucopenia tiene que considerarse principalmente en los pacientes seropositivos (anticuerpos) frente al VIH; en algunos pacientes se ha demostrado una disminución de la cifra de CD4.

Así, pues, tanto para vigilar la presencia de efectos indeseables del Interferón como para asegurar la eficacia del tratamiento, el control médico tiene que ser exhaustivo.

6.6- ¿Existen otros medicamentos para el tratamiento de la hepatitis por VHC?.

Actualmente, y sólo a través de protocolos de estudio, hay disponible otro medicamento antiviral, la Ribavirina, que se ha demostrado poco útil dado aisladamente, pero que parece aumentar el efecto del Interferón cuando se dan conjuntamente.

7.- ¿Qué medidas hay que adoptar para no contagiar a los demás?

Es bien conocido que la principal vía de transmisión del VHC es la vía endovenosa. Por dicha razón, es importante tener en cuenta que la mayoría de adultos hemofílicos graves se ponen el Factor en su domicilio. Sin embargo, hay que considerar que las personas con déficits de la coagulación, sangran con más facilidad, lo cual supone más riesgo de contraer la infección para la gente que les rodea.

Las principales medidas que deben seguirse para no infectar a las personas que conviven con nosotros son las siguientes:

7.1- ADMINISTRACIÓN DE FACTOR:

7.1.1- Cuando se disponga a administrarse una dosis de FACTOR, primero hay que limpiar la superficie sobre la cual apoyará el brazo con lejía diluida con agua. Después hay que extender una talla sobre dicha superficie para que, si caen gotas de sangre en el momento de pincharse, éstas queden en la talla.

7.1.2- Cuando se administre FACTOR hay que tener cuidado con guardar el material que se ha utilizado en los contenedores que pueden obtenerse en la Unidad de Hemofilia y devolverlos a la misma. Esto es muy importante no sólo para los familiares sino también para los trabajadores de la limpieza (basureros, personas que hacen la limpieza en casa) que podrían sufrir un pinchazo accidental con este material.

7.1.3- Toda persona que les ayude a administrarse el FACTOR tiene que llevar guantes, que no es necesario que sean estériles, para evitar el posible contacto directo con sangre contaminada. Los guantes tienen que llevarse todo el tiempo que dure la administración de Factor. Sobre todo, tienen que evitarse los pinchazos accidentales (que los guantes no previenen), evitando procedimientos de riesgo (por ejemplo, volviendo a poner el capuchón de la aguja que se ha utilizado) y tirar con precaución el material contaminado en los contenedores adecuados.

7.2- OBJETOS PERSONALES

Todo paciente infectado por el VHC debe tener algunos objetos de higiene personal propios.

Tiene que disponer para su uso exclusivo de cepillo de dientes, y de todos los utensilios que se utilizan para cuidar las uñas y para el afeitado.

No hay que tener cuidado, por ejemplo, con las toallas (siempre que no hayan servido para limpiar sangre), platos, cucharas, tenedores y cuchillos, que se pueden lavar junto con los utilizados por otros miembros de la familia.

7.3- SIEMPRE QUE TENGAN UNA HERIDA, TIENE QUE LLEVARSE CUBIERTA CON UN APÓSITO (esparadrapo, tiritas, vendas).

7.4- RELACIONES SEXUALES

Ya hemos comentado que la transmisión sexual es poco frecuente, hecho que se ha demostrado en parejas de personas hemofílicas.

El uso del preservativo en personas infectadas únicamente por el VHC y con relaciones heterosexuales estables no es una recomendación obligada.

8.- ¿Qué hay que hacer cuando el médico le diagnostica la infección por el virus de la hepatitis C?

En primer lugar no hay que perder la calma, pero sí intentar obtener la máxima información disponible sobre esta enfermedad. Un equipo médico especializado en este tema es quien mejor puede responder todas sus preguntas.

Dado, que en muchos casos, cuando se adquiere el VHC, éste persiste siempre en el organismo, hay que evitar sobre todo tomar bebidas alcohólicas u otras sustancias que puedan dañar el hígado.

Ya hemos comentado que, en la mayoría de casos, la hepatitis C no provoca ningún tipo de molestia hasta las etapas más avanzadas de la infección. Ello puede hacer que el paciente no sea consciente de la enfermedad y no acuda al médico hasta que se encuentre mal. Este momento coincide con un comportamiento de la infección que es irreversible y que no tiene tratamiento.

Por este motivo, cuando se diagnostica la infección por el VHC el paciente tiene que controlarse desde el primer momento con un médico especialista, a fin de decidir si se puede beneficiar del único tratamiento disponible, el INTERFERÓN.

Es recomendable que a las personas que conviven con los enfermos, principalmente sus parejas, se les hagan análisis periódicos para detectar el VHC. Será necesario valorar los resultados a la hora de tener hijos, si la mujer esta infectada, ya que la transmisión del VHC de madres a hijos, aunque baja, puede llegar a ser de hasta un 5%.

En el momento en que se enteren de que están infectados por el VHC, tienen que poner en marcha todas las medidas de prevención del contagio que se han expuesto en el apartado anterior.

Actualmente no existen vacunas dirigidas contra la hepatitis C, pero sí contra la hepatitis A y B. Es importante que si no han pasado estas enfermedades, se vacunen de la hepatitis A y B. Estas vacunas evitan contraer las mencionadas infecciones, que podrían comportar un empeoramiento del estado del hígado.

9.- ¿Qué hay que saber cuando se es hemofílico y se está contagiado por el VHC?.

Hay que saber que casi el 100% de personas hemofílicas que fueron tratadas con factores de la coagulación purificados antes de 1985, momento en que se pusieron en marcha las técnicas de inactivación viral, están contagiadas por el VHC.

Con los concentrados de alta pureza y los sistemas actuales de inactivación, el riesgo de contagio de la hepatitis C es casi nulo.

Con el desarrollo de los nuevos factores de coagulación recombinantes, todavía no se conoce cuál es el riesgo real de transmisión de la hepatitis C, pero todo hace suponer que éste sea muy bajo.

La hepatitis C en las personas hemofílicas que no están infectadas por el VIH; parece que evoluciona de forma más benigna que en otros colectivos de pacientes que han adquirido la infección por otros mecanismos como las transfusiones de sangre. Ésta no es una afirmación que se pueda hacer con seguridad porque, como ya se ha comentado, en le mayoría de los casos transcurren muchos años entre que se adquiere la infección y el paciente presenta afectación hepática grave.

10.- ¿Qué hay que saber cuando se es hemofílico y se está contagiado por el VHC y por el VIH?.

En las personas hemofílicas infectadas por el VIH, la hepatitis por VHC evoluciona de forma mucho más agresiva y también se trasmite por vía sexual y de madres a hijos con más frecuencia que en personas no infectadas por el VIH.

Los nuevos fármacos antirretrovirales y las medidas de prevención de infecciones oportunistas que se adoptan en estos pacientes, hace que tengan una supervivencia más alta y mejor calidad de vida. Actualmente no existen estudios suficientemente amplios que demuestren que estos pacientes se puedan beneficiar del tratamiento con Interferón. Por otro lado, se ha demostrado que para el tratamiento con Interferón se requiere una inmunidad relativamente conservada que algunos autores establecen en un minimo de 200 cel/mm3 CD4.

Por dichos motivos, la decisión de tratar la hepatitis C en este grupo de pacientes tiene que estar indicada por un médico que conozca bien el tema y el paciente tiene que estar informado de cuáles son los beneficios y los inconvenientes que este tratamiento puede comportar.

Hay que decir que el tratamiento con Interferón no tiene contraindicaciones con el tratamiento antirretroviral, siempre y cuando se hagan controles hematológicos periódicos.

Es precisamente en este grupo de pacientes donde hay que extremar las medidas preventivas del contagio que se han mencionado en el apartado 7 y también los que han de evitar toda ingesta alcohólica, de cara a no empeorar la función hepática.

10 PUNTOS CLAVE EN LA INFECCIÓN POR EL VHC

1. El VHC ha sido el principal responsable de las hepatitis adquiridas por transfusiones.

2. La principal forma de transmisión del VHC es la vía endovenosa.

3. La infección por el VHC es una enfermedad crónica que evoluciona muy lentamente.

4. Si puede estar infectado por el VHC tiene que ponerse en manos de un equipo médico que conozca esta enfermedad a fondo.

5. No todos los pacientes infectados por el VHC tienen que recibir tratamiento con Interferón.

6. La prevención es la clave para que esta enfermedad no se convierta en incontrolable.

7. La infección por el VHC puede no dar ninguna molestia hasta etapas finales de la enfermedad. Cuando se diagnostica la infección por el VHC hay que hacer controles médicos periódicos.

8. Todas las personas infectadas por el VHC deben evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y otros tóxicos hepáticos.

9. Con los concentrados de alta pureza y los sistemas de inactivación viral, el riesgo de contagio del VHC es casi nulo.

10. El mantenimiento de un buen funcionamiento del hígado beneficia a aquellas personas que, además, están infectadas por el VHC.